飼主様情報

ご連絡先

診療の参考となりますのでご記入ください

ペット名とペットの生年月日

ペットの種類（犬・猫・その他）と品種を記入してください

性別を選択してください

オスメス去勢オス避妊メス

狂犬病注射日を記入してください

最終混合ワクチン接種日と、ワクチンの種類を記入してください

最終フィラリア予防日と、予防薬の種類を記入してください

最終ノミ・マダニ予防日と、予防薬の種類を記入してください

来院理由を教えて下さい

今までに病気やケガがあった場合は、いつごろ・どんな病気または怪我をしたかご記入ください

ペット保険に加入されていますか？

当医院を何で知りましたか？

事前にお伝えしたい内容がございまいたらご記入ください。

以下の利用規約をご確認の上、ご同意いただきましたら、「同意して次へ」をクリックしてください

第１項　サービスについて

このサービスは、診療の受付を行うサービス（以下「当サービス」といいます。）です。

第２項　当サービスの利用について

当サービスをご利用いただいた場合、本規約に同意されたものとします。

第３項　登録された情報について

登録された情報は、本人確認、受付内容の照会・取消し等に必要となる場合に限り利用します。当サービスを利用するための情報の管理は、当院が管理を委託した業者が細心の注意を払って行っております。登録された情報をご本人の同意を得ずに第三者に開示することはありません。ただし、情報管理を委託した業者は、第三者にあたらないものとします。

第４項　免責事項

当サービスへの不正侵入等により情報が漏洩した場合には、当院は、慰謝料・損害賠償等の一切の責任を負わないものとします。

第５項　規約の変更

本規約の内容は、利用者に事前に通告することなく変更できるものとします。

第６項　当サービスの停止

当サービスのメンテナンスを行う場合や運用上緊急にサービスを停止する必要が生じた場合は、 利用者に事前に通告することなく当サービスの提供を一時停止することがあります。